漳州城乡居民大病保险补偿标准

　　一、什么是城乡居民大病保险

　　 由政府统一投保，建立在城乡居民基本医疗保险的基础上，对参保人所发生符合当地城乡居民基本医保政策范围内的医疗费用，经当地城乡居民基本医保补偿后，个人自付可补偿医疗费用累计超过起付线以上的医疗费用进行补偿的补充医疗保险。

　　二、保障范围

　　参保人员患大病发生的高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，按照分段累进制给予保障。保障范围执行城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等基本医保有关规定。

　　三、起付标准

　　1、2022年度起付线为政策范围内个人负担15475元，以后根据实际情况每年进行调整。

　　2、一个保险年度内，参保人员因住院、门诊特殊病种发生的医疗费用，政策范围内个人负担部分累计合并计算起付线。

　　四、分段支付标准和支付总额计算公式

　　 金额单位：元

　　个人年度大病保险补偿金额累计上不封顶。

　　 根据《转发省医保局等七部门关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（漳医保〔2021〕94号）的有关精神，继续实施大病保险向困难人口倾斜政策，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点，取消封顶线。

　　五、城乡居民大病保险理赔事例

　　假设城乡居民基本医疗保险参保患者王某因肺癌花费15万元，其中范围外费用为3万元，城乡居民基本医疗保险补偿5.5万元，请问城乡居民大病保险补偿金额为多少?

　　答：政策范围内费用：150000-30000=120000元

　　个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用：X=120000-55000=65000元

　　根据分段补偿公式：

　　大病理赔金额=22715+(X-50000)*80%

　　=22715+(65000-50000)*80%

　　=34715元

　　六、大病保险怎么补偿？

　　 （一）在定点医疗机构凭社会保障卡或者医保电子凭证即时结报，个人只需要支付应由个人负担的医疗费用。

　　 （二）未能在定点医疗机构即时结报的，由个人先垫付医疗费用，持相关材料到参保地医保经办机构按规定手工报销。

　　详情可向大病保险经办机构：漳州市大病保险服务中心

　　电话咨询：7096123、7096336

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